8 nejčastějších chyb v dokumentaci fyzioterapeuta
1. Neúplná nebo chybějící anamnéza
Bez pořádné anamnézy se pracuje těžko – a stejně těžko se pak obhajuje postup terapie. Časté chyby:
- Chybí rozdělení na osobní, rodinnou, pracovní, sportovní a sociální anamnézu.
- Není uvedeno, kdy problémy začaly a jak se vyvíjely.
- Zapomínáme na popis předchozí léčby nebo výsledků rehabilitací.
2. Povrchní popis objektivního nálezu
„Pacient bolí“ nebo „je ztuhlý“? No… a kde? A jak moc? A při čem?
Časté nedostatky:
- Nejasný popis držení těla, rozsahů pohybů, svalového tonu, lokalizace bolesti.
- Chybějící měření (síla svalů, rozsahy pohybů, stabilita).
3. Nejasný nebo chybějící cíl terapie
„Zlepšit stav pacienta“? Fajn, ale co to konkrétně znamená?
- Cíl by měl vycházet z diagnózy a kineziologického rozboru.
- Měl by být konkrétní a přizpůsobený konkrétnímu pacientovi.
Vzorový záznam zdravotní dokumentace pacienta
4. Povrchní popis provedené terapie
„Masáž“ nebo „cvičení“ je trochu málo. Co, kde, jak, proč a s jakým výsledkem?
- Chybí popis konkrétních technik, metod (PIR, TMT, Bobath…).
- Nejsou zmíněné polohy, směry, intenzita, počet opakování.
Tip: Představte si, že zápis po vás čte někdo cizí.
5. Chybějící subjektivní hodnocení pacienta
Neptáte se pacienta, jak se cítí? A pokud ano, zapisujete si to?
- Nezaznamenání bolesti před a po terapii.
- Chybí popis reakce pacienta – úleva, zhoršení, subjektivní vnímání.
6. Zastaralé nebo kopírované záznamy
Ctrl+C a Ctrl+V jsou fajn zkratky, ale rozhodně ne při vedení dokumentace.
- Zkopírování starého záznamu bez aktualizace podle aktuálního stavu pacienta.
- Zápisy neodpovídají reálnému průběhu terapie.
Jak se pracuje se šablonami ve Fyzionu?
7. Absence autoterapie nebo edukace
Domácí úkoly pro pacienty nejsou trest, ale součást léčby.
- Terapie končí bez doporučení domácího cvičení nebo režimových opatření.
- Nevíte, co pacient doma dělá (nebo nedělá).
8. Formální a gramatické chyby
Trochu retro problém, ale pořád aktuální:
- Nečitelný rukopis (v papírové dokumentaci).
- Pravopisné chyby nebo neprofesionální jazyk.
- Zkratky bez vysvětlení.
Závěrem
Precizní dokumentace není jen byrokratická povinnost. Je to i vaše vizitka, záchranná brzda při kontrolách a hlavně – nástroj, který vás podrží, když půjde do tuhého.
